W ostatnią niedzielę, 18. listopada obchodziliśmy Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach. Dzień ważny, ale nie było o nim chyba zbyt głośno. Czy informacje podawane przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Program Ochrony Antybiotyków były zbyt oczywiste? Truizmy? Czy faktycznie każdy świetnie wie o tym, że:

Doskonale, jeśli tak jest. Jeśli coraz więcej osób zdaje sobie sprawę, że nie należy używać antybiotyku przy infekcji ewidentnie wirusowej, że antybiotyki trzeba stosować zgodnie z zaleceniem lekarza, dokładnie o podanych porach dnia, a samej kuracji nie wolno przerywać ot tak sobie, że rośnie liczba bakterii opornych na wiele antybiotyków, a skoro nowych leków na horyzoncie jakoś nie widać, warto przestrzegać wyżej wymienionych reguł – to znakomicie.

Pewnie jednak jest raczej tak, że są ludzie, dla których powyższe w istocie stanowi zbiór truizmów. Oraz są tacy, którzy – jeśli są lekarzami – przepisują antybiotyk na wszystko; a jeśli są pacjentami – biorą te antybiotyki niezgodnie z zaleceniami, o dowolnych porach, a kiedy tylko poczują się dobrze – antybiotyk idzie w odstawkę. W dodatku zostaje zostawiony na później, a nuż się przyda. Przy następnej okazji albo w ogóle komu innemu.

W dobie doktorów Gugla i Jutuba uprawianie samoleczenia jest proste. Ot, dostajemy bądź widzimy wynik naszego badania (antybiogram) przy okazji jakiegoś zakażenia. Widać na nim nazwę wyhodowanej w laboratorium bakterii oraz listę antybiotyków, z informacją, na które z nich ten właśnie drobnoustrój jest wrażliwy bądź oporny. Sprawdzamy te literki przy nazwie antybiotyku – S, jak sensitive, oznacza wrażliwy, a R, jak resistant, oporny, i już. Wiemy, jak się leczyć.  Jak wrażliwy, to stosujemy antybiotyk, jak oporny, to oczywiście nie. Proste i logiczne, czyż nie?

Tak było w przypadku pewnego pacjenta. Z rany na głowie wyhodowano bakterię z rodzaju Enterococcus. Antybiogram pokazywał, że tenże enterokok wrażliwy jest na ampicylinę, a także na gentamycynę i streptomycynę. Dodatkowo laboratorium dodało do tego jakąś – zapewne relewantną, ale któż by na to zwracał uwagę – informację, że chodzi o wysokie stężenia wymienionych antybiotyków aminoglikozydowych (czyli gentamycyny i streptomycyny).

Lekarz nie miał wątpliwości – przepiszmy pacjentowi gentamycynę. Nie pacjent, lekarz. Który powinien był wiedzieć co nieco o enterokokach, o ich oporności na wiele antybiotyków, o szczepach HLAR i o tym, że zastosowanie w tym wypadku samej gentamycyny jest błędem w sztuce.

Enterokoki są niebezpiecznymi bakteriami. Stanowią naturalną florę jelit człowieka, ale są także coraz ważniejszym czynnikiem ciężkich zakażeń szpitalnych. Niewrażliwe na niesprzyjające czynniki środowiska, są także naturalnie, jako rodzaj, oporne na wiele antybiotyków, wśród nich na cefalosporyny, aztreonam, klindamycynę, makrolidy, ko-trimoksazol oraz niskie stężenia aminoglikozydów. Tych aminoglikozydów, które chciał stosować lekarz w opisywanym przypadku.

Naturalny mechanizm oporności na niskie stężenia aminoglikozydów występujący u enterokoków związany jest ze słabą przepuszczalnością bakteryjnych osłon komórkowych dla cząsteczek antybiotyku i uniemożliwia stosowanie tych leków w monoterapii.[1]

A więc terapia nie byłaby skuteczna w ogóle. Więcej sensu miałoby przepisanie ampicyliny, choć leczenie takie może tylko zahamować wzrost drobnoustrojów, ale nie zabić je; w dodatku oporność enterokoków na antybiotyki β-laktamowe (jak ampicylina) narasta. Co więc w takim wypadku powinien zrobić lekarz?

Ano zwrócić uwagę na ten dopisek na antybiogramie o wrażliwości wyhodowanego enterokoka na wysokie stężenie aminoglikozydów. Taki wynik oznacza, że należy zastosować terapię skojarzoną – aminoglikozyd z β-laktamem. Antybiotyki te w takiej skojarzonej terapii, w przeciwieństwie do monoterapii, działają synergistycznie i bakteriobójczo, i ogólnie rzecz biorąc leczenie takie zalecane jest rutynowo w przypadku ciężkich zakażeń enterokokowych.

Oczywiście tylko wówczas, kiedy nie mamy do czynienia ze szczepem HLAR. Gdyż enterokoki, oprócz swojej naturalnej oporności, lubią wykazywać również oporność nabytą na różne antybiotyki, co w sumie sprawia, że zakażenia powodowane przez te bakterie są bardzo trudne do leczenia, a i stoimy przed groźbą, że niebawem nie będziemy umieli sobie z nimi radzić.

Jednym z takich nabytych rodzajów oporności enterokoków jest tzw. HLAR, czyli wysoki poziom oporności na aminoglikozydy (high-level aminoglycoside resistance). Jeśli mamy do czynienia z takim szczepem, stosowanie terapii skojarzonej – aminoglikozyd z β-laktamem – jest niestety wykluczone. Nie występuje wówczas synergizm między aminoglikozydem i β-laktamem (żeby było jeszcze weselej, brak jest również synergistycznego działania aminoglikozydu z antybiotykiem glikopeptydowym), bakteriom leczenie nie szkodzi i trzeba szukać na nie innych sposobów.

Innymi słowy – bo ktoś mógłby zapytać, po co w ogóle robić enterokokowi test wrażliwości na aminoglikozydy, skoro i tak wiadomo, że jest on na te aminoglikozydy normalnie oporny – robi się to właśnie po to, aby stwierdzić, czy mamy do czynienia ze szczepami HLAR. Jeśli nie – stosujemy wyżej opisaną terapię skojarzoną. Jeśli tak – mamy problem i kombinujemy, co robić. Lekarz  powinien odczytać antybiogram w ten właśnie sposób.

Zatem warto, owszem, żeby niektórymi informacjami o antybiotykach, o biologii drobnoustrojów, o ich naturalnych i nabytych mechanizmach oporności, o racjonalnej antybiotykoterapii, terapii empirycznej, i tak dalej, i tak dalej, zainteresowali się pacjenci, w swoim dobrze pojętym interesie. Wiedza ta jednak powinna obowiązywać zwłaszcza lekarzy. A wszyscy razem powinni ufać tylko mikrobiologom :P

1. http://www.korld.edu.pl/pdf/04-Rek2009-Enterokoki.pdf
2. Arias, C., Contreras, G., & Murray, B. (2010). Management of multidrug-resistant enterococcal infections Clinical Microbiology and Infection, 16 (6), 555-562 DOI: 10.1111/j.1469-0691.2010.03214.x
3. Oncu, S., Punar, M., & Eraksoy, H. (2004). Susceptibility Patterns of Enterococci Causing Infections The Tohoku Journal of Experimental Medicine, 202 (1), 23-29 DOI: 10.1620/tjem.202.23

UWAGA – NOTKA SPONSOROWANA

Część III i ostatnia, jak sądzę. Czas na podsumowanie. A podsumowanie chyba dałoby się zawrzeć w zwięzłym – miało być dobrze, a wyszło jak zwykle.

Niestety. Pomysł, jakkolwiek nieoryginalny, był w ogóle dobry. Strona po polsku, z debunkowaniem pseudomedycznych i pseudonaukowych bzdur, niewątpliwie jest potrzebna i bardzo by się przydała. Zawiodło jednak wykonanie, czego głównej przyczyny upatrywałabym w źle działającej (czy nawet w dużym stopniu niedziałającej wcale) moderacji i administracji.

Ideą portalu miała być obecność i aktywność internautów. Należy wziąć pod uwagę jednak, że ludzie poszukujący wiedzy w internecie i trafiający na portal PMM nie zaczynają od czytania regulaminu. Obce im będą więc założenia, że każdy użytkownik ma prawo wypowiedzieć swoją opinię, niezależnie od tego, jaka ona jest i że za samą aktywność (a nie jej jakość) przyznawane są nagrody. W związku z tym komuś nowemu trudno będzie ocenić, czy dany ekspert jest faktycznie ekspertem, czy też może dostał tę etykietkę za wrzucenie coś z setki bzdurnych czasem komentarzy. Ktoś nowy nie zauważy w ogóle, że w zasadzie należałoby czytać tylko same podsumowania dyskusji, czyli te fragmenty na pomarańczowym tle, tym bardziej, że – co już zauważałam – “odgórni” eksperci portalu nie przemęczają się zanadto i ich własnych ocen mitów (potwierdzeń i obaleń) jest bardzo niewiele.

Innymi słowy, ktoś, kto zaglada na PMM, znajdzie mnóstwo wpisanych mitów, pytań i zagadnień nurtujących internautów, zaskakujące nieco informacje w artykułach oraz pseudodowcipne i przez swoją swobodę mogące wprowadzać w błąd wypowiedzi ekspertów portalu na blogu. A jeśli zechce nadal przebijać się przez to wszystko celem znalezienia jakiejś dawki wiedzy, napotka wypowiedzi osób podających się za pracowników służby zdrowia, ewentualnie związanych z nauką, często z odznakami super-ekspertów, wrzucających linki na poparcie swych tez.

O, takie jak w wątku o lewatywie na przykład.

Jeśli jest to trolling altmedowców, to gratulacje – udany. Jeśli nawet nie, to i tak wygląda na to, że strona PMM, zamiast propagować naukę i wiedzę, stała się tubą pseudonauki oraz zbiorem łatwo dostępnych linków do oszołomskich stron.

Jeden z czytelników zapytał mnie przy okazji poprzedniej notki, jaką ocenę dałabym PMM. Jako wredny belfer chciałam odpowiedzieć od razu – trzy z dwoma. Za pomysł. Jednak po przeczytaniu wyżej wspomnianej wymiany informacji o lewatywie ocena ta wydaje mi się zbyt łagodną.

Szkoda w sumie.

Notka dzisiejsza to fragment rozdziału poświęconego historii ruchów antyszczepionkowych, który ukazał się (nieco zmieniony) w książce Zdrowie. Przewodnik Krytyki Politycznej.

[...]

Ospa prawdziwa i pierwsza fala ruchów antyszczepionkowych

Z niezwykle silną krytyczną reakcją spotkał się Edward Jenner, kiedy wkrótce po jego badaniach nad uodpornieniem ludzi przeciwko ospie rozpoczęto masowe szczepienia. Jenner nie stosował wariolacji, ale wprowadził skuteczniejszą wakcynację, czyli uodpornienie za pomocą zakażenia osoby szczepionej materiałem pobranym ze zmian skórnych osób zainfekowanych krowianką (ospą krowią, od łac. vacca – krowa). Zakażenie takie powodowało stosunkowo łagodną krowiankę u osób szczepionych, a w konsekwencji odporność wobec ospy prawdziwej. W dniu kiedy narodziła się nowoczesna wakcynologia, 14. maja 1796 roku, Jenner zaszczepił trzynastoletniego Jamesa Phippsa, wprowadzając przez nacięcia na ramieniu chłopca materiał zakaźny pobrany ze zmian skórnych na dłoni Sarah Nelmes (Neames), dójki zakażonej krowianką od krowy o imieniu Rosebud. Po zaszczepieniu tym Phipps okazał się odporny na infekcję ospą prawdziwą, a Jenner przewidywał, że systematyczne stosowanie jego preparatu (nazwanego „szczepionką”) spowoduje całkowite usunięcie ospy prawdziwej z powierzchni Ziemi. Jak wiemy obecnie, przewidywania Jennera sprawdziły się dwieście lat później, 9. grudnia 1979 roku, kiedy Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła całą Ziemię miejscem wolnym od tej straszliwej choroby.

Pomysł Jennera stanowił jednak nowość w tamtych czasach i natychmiast spotkał się ze krytyką. Argumenty stosowano różne, od wyrażanych obaw zdrowotno-higieniczno-naukowych, przez religijne, aż do politycznych.

Krytykujący obawiali się, że szczepienie ludzi materiałem odzwierzęcym spowoduje powstanie mieszańców – pół-ludzi, pół-krów. Ilustracje popularne w tamtych czasach złośliwie ukazywały szczepienie jako „cud”, czyli fakt, że z różnych części ciała osób zaszczepionych wyrastają krowie głowy. O szczepionce pisano jak o „potworze z rogami byka, zadem konia, szczękami krakena, zębami i pazurami tygrysa, ogonem krowy oraz wszystkimi potwornościami puszki Pandory w brzuchu.” Potwór ten, niosący „wszelkie choroby, ból i śmierć”, miał „pożreć ludzkość, a szczególnie biedne, bezradne niemowlęta.”

Rodzice obawiali się o zdrowie dzieci, sporą nieufnością darząc dość nieestetycznie i niebezpiecznie wyglądającą metodę wakcynacji. Wprowadzanie bowiem do ran na skórze płynu ze zmian poszczepiennych innych ludzi, którym podano szczepionkę parę dni wcześniej (metoda „arm-to-arm”), było w ich oczach traktowaniem dzieci nie tylko jako przyjmujących szczepionkę, ale i jak inkubatory materiału szczepionkowego. Obawiano się także przenoszenia w ten sposób innych chorób, takich jak kiła, rak czy schorzenia psychiczne. 

Rodzice martwili się również, że wprowadzanie do organizmu ich dzieci materiału pochodzenia zwierzęcego może spowodować infekcję odzwierzęcą, co negatywnie wpłynie na fizyczne i duchowe zdrowie potomstwa. Duchowni natomiast patrzyli na  kwestię materiału od zwierząt od innej strony, uważając takie szczepienia za niechrześcijańskie. Oponenci szczepień twierdzili też, że są one „znakiem bestii”.

Wielu krytykujących nie ufało po prostu medycynie, nauce i naukowcom ówczesnym, włączając w to Jennera i jego teorie o przyczynie ospy. Część z nich twierdziła na przykład, że choroba bierze się z gnijącej materii, w związku z tym trudno, żeby szczepionka była skuteczna.

Najsilniejszy jednak opór przeciw szczepieniom powodowało postrzeganie ich jako zamachu na wolność i prawa mieszkańców Wielkiej Brytanii oraz jako zbyt głęboko idącą interwencję rządu w życie ludzi. W 1840 roku wprowadzono Vaccination Act, który zapewniał darmową wakcynację ubogim. W 1853 roku w ramach Vaccination Act zadekretowano obowiązek zaszczepienia wszystkich dzieci przed ukończeniem trzeciego miesiąca życia oraz przewidziano kary więzienia lub kary pieniężne dla rodziców niewypełniających tego obowiązku. Następnie w 1867 roku rozszerzono obowiązek zaszczepienia przeciw ospie na wszystkie dzieci do 14. roku życia oraz podtrzymano kwestię kar. Spowodowało to bardzo duży negatywny oddźwięk w społeczeństwie, budząc niechęć wobec wprowadzanych przepisów, które, jak sądzono, stanowią zagrożenie dla praw obywatelskich. Bunty rozpoczęły się już w 1853 r., mieszkańcy protestowali w Ipswich, Henley, Mitford oraz innych miastach. W Londynie powstała Anti-Vaccination League, a powołana w 1867 r. Anti-Compulsory Vaccination League ogłosiła manifest przeciw obowiązkowym szczepieniom, zarzucając rządowi pogwałcenie praw i wolności obywateli, w tym prawa do wyboru i do ochrony własnych dzieci. W latach 1870-1880 ukazało się wiele książek oraz czasopism, w tym Anti-Vaccinator czy Vaccination Inquirer, szerzących antyszczepionkowe poglądy. 

Sprzeciw wobec szczepień nasilał się. W 1885 tłumy ludzi wyszły na ulice w Leicester. Manifestujący nieśli transparenty z antyszczepionkowymi sloganami, trumnę dziecka oraz spalili kukłę Jennera. Po tym wydarzeniu władze postanowiły wysłuchać argumentów antyszczepionkowców, biorąc także pod uwagę zdanie pro-szczepionkowców. Powołana specjalna komisja obradowała siedem lat. Następnie wydała oświadczenie, mówiące o tym, że szczepionka w istocie chroni przed ospą, ale kary dla rodziców nieszczepiących dzieci powinny być zniesione. Stanowił o tym nowy Vaccination Act (1898 r.), wprowadzając jednocześnie do angielskiego prawa kwestię „sprzeciwu sumienia” i pozwalając rodzicom niechcącym poddawać dzieci wakcynacji na uzyskanie zwolnienia z tego obowiązku.

[...]

Pod koniec dziewiętnastego wieku aktywność ruchów antyszczepionkowych wzrosła także w Stanach Zjednoczonych. W latach siedemdziesiątych XIX w. kraj ten nękała epidemia ospy prawdziwej. Spowodowało to wprowadzenie obowiązkowych szczepień,  a co za tym szło – powstanie sprzeciwu wobec nich. W 1879 roku powołano Anti-Vaccination Society of America, a potem podobne stowarzyszenia w Nowej Anglii i w Nowym Jorku. Walcząc na wielu frontach organizacje te doprowadziły do zniesienia obowiązku szczepień w stanach: Kalifornia, Illinois, Indiana, Minnesota, Zachodnia Wirginia i Wisconsin. 

W latach 1901-1903 miejsce miała epidemia ospy prawdziwej w Bostonie i jego okolicach. Bostońska Board of Health rozpoczęła batalię o opanowanie epidemii. Początkowo zarządzono szczepienia dla ochotników, ale powiększająca się liczba chorych sprawiła, że wprowadzono obowiązkowe szczepienia dla wszystkich, w dodatku metodą „house-to-house”, czyli wysyłając lekarzy do domów ludzi mieszkających w dzielnicach miasta o największej liczbie chorych. Naturalnie, natychmiast odezwały się ruchy antyszczepionkowe. Kwestionowały one bezpieczeństwo i skuteczność szczepionki, a także głosiły, że obowiązkowe szczepienia gwałcą swobody obywatelskie. Ich przedstawiciele chcieli również zmienić prawo i zdelegalizować obowiązek szczepień. Nie udało im się to.

Ze względu na to, że w trakcie epidemii znaleziono kozła ofiarnego – bezdomnych, których oskarżono o roznoszenie ospy, Board of Health powołała też specjalne „virus squads”. Ich zadaniem było przymusowe szczepienie tych właśnie ludzi. Niejednokrotnie odbywało się to z użyciem przemocy ze strony policji.

Znaczącym wydarzeniem batalii przeciw ospie prawdziwej była sprawa Henninga Jacobsona, mieszkańca Cambridge w stanie Massachusetts. Jacobson odmówił obowiązkowego szczepienia, twierdząc, że godzi to w jego prawo do dbania o własne ciało w taki sposób, jaki sam uzna za stosowny. Sprawa oparła się o Sąd Najwyższy, który orzekł – po raz pierwszy w historii prawa dotyczącego zdrowia publicznego – że stan ma prawo zarządzić obowiązkowe szczepienia, aby chronić ogół obywateli przez chorobami zakaźnymi.

W 1901 roku przewodniczący bostońskiej Board of Health, doktor Samuel Holmes Durgin, ogłosił konkurs dla antyszczepionkowców. Aby udowodnili, że faktycznie wierzą w bezwartościowość szczepionek, zachęcił ich do wizyty w szpitalu pełnym chorych na ospę. Oczywiście test miał dotyczyć tylko tych, którzy nie szczepili się uprzednio. Wyzwanie podjął doktor Immanuel Pffeifer, duński imigrant, zwolennik leczenia głodem oraz hipnozą, a także wyznawca teorii, że ludzie cieszący się dobrym zdrowiem nie zapadają na ospę. Złożył wizytę w szpitalu i widział się z około setką chorych. Po kilkunastu dniach znaleziono go, bardzo ciężko chorego, w domu. Ospę przeżył, ale Durgin triumfował, a prasa wieszczyła nauczkę dla antyszczepionkowców.

Nic takiego nie miało jednak miejsca. Ruchy antyszczepionkowe odcięły się od poglądów Pffeifera, krytykując jego ryzykanckie postępowanie. Po wygaśnięciu epidemii w marcu 1901 roku, i między tym rokiem a rokiem 1934, kiedy to zanotowano ostatni przypadek ospy w Bostonie, ruchy antyszczepionkowe działały aktywnie cały czas. Na skutek tej działalności nie udało się rozszerzyć obowiązku szczepień na dzieci uczęszczające do prywatnych szkół.

[...]

Literatura:
1. Wolfe RM, & Sharp LK (2002). Anti-vaccinationists past and present. BMJ (Clinical research ed.), 325 (7361), 430-2 PMID: 12193361
2. Spier, R. (2001). Perception of risk of vaccine adverse events: a historical perspective Vaccine, 20 DOI: 10.1016/S0264-410X(01)00306-1
3. ANDRE, F. (2003). Vaccinology: past achievements, present roadblocks and future promises Vaccine, 21 (7-8), 593-595 DOI: 10.1016/S0264-410X(02)00702-8
4. Porter D, & Porter R (1988). The politics of prevention: anti-vaccinationism and public health in nineteenth-century England. Medical history, 32 (3), 231-52 PMID: 3063903
5. Beck, A. (2012). ISSUES IN THE ANTI-VACCINATION MOVEMENT IN ENGLAND Medical History, 4 (04), 310-321 DOI: 10.1017/S0025727300025643
6. Albert MR, Ostheimer KG, & Breman JG (2001). The last smallpox epidemic in Boston and the vaccination controversy, 1901-1903. The New England journal of medicine, 344 (5), 375-9 PMID: 11172172

Nowa notka – trochę o fistingu, rimmingu i BDSM, a większość o wirusowych zapaleniach wątroby. Na Homikach.

Ta notka dzisiejsza miała być o czymś innym zgoła. Ale zachwyciło mnie zdjęcie na jednej z fejsbukowych stronek i notka wydała mi się niezłym sposobem na podzielenie się moim zachwytem.

To zdjęcie:

Wiecie, co ono przedstawia? To dumnie steczące żółte, niewidoczne w całości, to ludzka rzęsa, ewentualnie włosek z brwi albo też włosek, który rośnie w uchu. A te zielone to tylne części ciała roztoczy. Roztoczy, które są tak towarzyskie i tak lubią ludzi, że ich wybranym miejscem bytowania są okolice ludzkiej twarzy, a najczęściej powieki.

W grę wchodzą najprawdopodobniej dwa gatunki: Demodex folliculorum (nużeniec ludzki) [a] i Demodex brevis (choć ten nie ma aż tak silnych preferencji względem twarzy, czyli może sobie bytować na innych częściach ciała również) [b]:

Są niewielkie, mierzą jakieś 0,1 do 0,4 mm. Zwykle nie wchodzą sobie w drogę i okupują inne części powieki – D. folliculorum żyje w mieszkach włosowych, natomiast D. brevis w gruczołach łojowych, produkujących łój uchodzący do mieszków. Oba gatunki żywią się tymże łojem, a być może też komórkami naskórka powiek. Żyją bardzo krótko, więc muszą żyć intensywnie – ich cykl życiowy to 14-18 dni od stadium jaja do stadium larwy, a potem jeszcze szalone 5 dni w postaci dorosłej (samice mogą jeszcze parę dni dłużej). Rozmnażają się zatem ochoczo, żeby zapewnić nam swoje towarzystwo.

A towarzystwo to jest liczne. Uważa się, że roztocze te są jednym najczęściej spotykanych ektopasożytów ludzkiej skóry (choć istnieją różne zdania na temat, czy faktycznie są one pasożytami, czy może raczej komensalami lub stanowią normalną florę skóry). Kolonizują ludzi niedługo po urodzeniu. Ich obecność notuje się u około 13% dzieci między 3. a 15. rokiem życia, u 69% osób między 31. rokiem a pięćdziesiątką, u 84% osób po sześćdziesiątce, a wszystkie osoby po 70. roku życia są zarażone. Mężczyźni częściej niż kobiety (hojniejsza produkcja gruczołów łojowych zapewnia wdzięczność miłych stworzonek), choć podobno odwrotnie jest u Aborygenów.

Czy obecność Demodex spp. powoduje jakieś choroby? Zdania są podzielone. Na pewno istnieje korelacja między ich obecnością (oraz liczbą) a trądzikiem różowatym, swędzeniem skóry twarzy, wypryskami oraz zapaleniem w obrębie powieki (blepharitis, z objawami takimi jak: “cylindryczny” łupież [a], zaburzenia wzrostu rzęs [b], zapalenie brzegu powieki [d], połączone, przy barku odpowiedniej higieny, z zapaleniem spojówek (blepharoconjunctivitis)) [e]. Towarzyszy temu wszystkiemu swędzenie, zaczerwienienie, uczucie jakby w oku znajdowało się ciało obce, a także nieostre widzenie. Oczywiście nie każda osoba, u której notuje się obecność roztoczy, ma kliniczne objawy zarażenia.

Czy to znaczy, że to roztocze są czynnikiem etiologicznym blepharitis, nie mówiąc już o innych schorzeniach, o wpływ na które się je podejrzewa (łupież mieszkowy, łysienie czy zapalenie skóry wokół ust)? Na pewno nie spełniają one postulatu Kocha, no ale nie spełnia go i wiele patogenów. Możliwe jest, że roztocze z rodzaju Demodex są jedynie wektorami, czyli na grzebietach swych wiozą chorobotwórcze bakterie (gronkowce, paciorkowce, laseczki Bacillus oleronius - te ostatnie, izolowane z D. folliculorum wiąże się ostatnio z występowaniem trądziku różowatego). Na pewno wiadomo, że obecność roztoczy wyzwala silne reakcje immunologiczne w ludzkim organizmie.

Zarażeniu sprzyja trądzik różowaty, a prawdopodobnie także palenie, stres, nadużywanie alkoholu, nagłe zmiany temperatury. Być może również znaczenie ma higiena – są opinie, że roztocze preferują powieki, bo oczy otoczone są wystającymi częściami twarzy (nos, łuki brwiowe), wskutek czego trudniej jest utrzymać odpowiednią higienę w ich okolicy. Teoria ta nie tłumaczy jednak wielu obserwacji dotyczących cyklu życiowego tych roztoczy.

Diagnozować obecność Demodex spp. można za pomocą badań mikroskopowych (obecność jaj, larw i postaci dorosłych w płatkach łupieżu), stwierdzenia charakterystycznego “cylindrycznego” łupieżu na rzęsach oraz na podstawie wywiadu.

W terapii próbowano stosować: maści z rtęcią, maści z siarką, olejek kamforowy, dezynfekcję z użyciem 75% alkoholu oraz antybiotyki. Nie odnosiło to zwykle nadzwyczajnych rezultatów, co nie znaczy, że zupełnie nie działało. Skuteczny okazał się natomiast, i to zależnie od dawki, olejek z drzewa herbacianego. Olejek ten usuwał łupież, wyższe jego stężenie zabijało roztocza, niższe natomiast hamowało ich cykl życiowy i rozmnażanie. Ponadto znacznie łagodził objawy zarażenia. Specjaliści twierdzą jednak, że skoro objawy chorobowe mogą być skutkiem nie tylko działalności roztoczy, ale i/albo bakterii przez nie przenoszonych, należałoby również rozważyć doustne stosowanie odpowiednich antybiotyków.

A na koniec warto sobie zdać sprawę, że kiedy patrzymy komuś głęboko w oczy i podziwiamy piękne, zalotnie trzepoczące rzęsy, możliwe, że w tej samej chwili machają do nas ogonkami wesołe, buszujące w rzęsach, roztocze. Urocza, nomen omen, wizja.

Przy okazji, skoro na początku wspomniałam o fejsbuku, zareklamuję także te stronki: Nauka, głupcze, TAK dla szczepień oraz Sporothrix. Klikajcie i polubiajcie, jeśli macie ochotę.

Literatura:
1. Elston, D. (2010). Demodex mites: Facts and controversies Clinics in Dermatology, 28 (5), 502-504 DOI: 10.1016/j.clindermatol.2010.03.006
2. Liu, J., Sheha, H., & Tseng, S. (2010). Pathogenic role of Demodex mites in blepharitis Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, 10 (5), 505-510 DOI: 10.1097/ACI.0b013e32833df9f4
3. Zdjęcia drugie i trzecie pochodzą z drugiej cytowanej publikacji (można je powiększyć klikając). Zdjęcie makijażu pozwoliłam sobie ukraść ze strony Maybelline.

Dzisiejszy tekst stanowi kontynuację tej notki. Szczególnie dedykowany jest tym, którzy, jak widziałam tu i ówdzie w necie, uważają, że to wszystko przez Wakefielda.

Przy okazji zareklamuję raz jeszcze Przewodnik Krytyki Politycznej poświęcony zdrowiu, w którym to Przewodniku ukazało się poniższe (acz w znacznie zmienionej wersji).

Wstęp

W ostatnich latach wiele słyszy się i czyta na temat szkodliwości szczepionek i programów powszechnych szczepień. Antyszczepionkowe ruchy są prężne, wśród ich przedstawicieli znajdują się celebryci, a ich poglądy mają duży wpływ na rodziców, obawiających się o zdrowie dzieci. Wielu obserwatorów tej sytuacji wydaje się wierzyć, że ruchy antyszczepionkowe są nowością we współczesnych społeczeństwach. Że powstały stosunkowo niedawno, w odpowiedzi na zbyt dużą (zdaniem ich przedstawicieli) liczbę obecnie stosowanych szczepionek przeciw chorobom wieku dziecięcego, na kontrowersje związane z niektórymi szczepieniami (na przykład wymyślone i podsycane przez Andrew Wakefielda zastrzeżenia wobec szczepionki MMR – przeciw odrze, śwince i różyczce), czy wręcz w powiązaniu z szerzonymi tu i ówdzie teoriami spiskowymi („rządy państwowe chcą nas oznakować przy użyciu szczepionek, żeby sprawować nad nami kontrolę”).

Tymczasem ruchy antyszczepionkowe towarzyszą szczepieniom od samego początku; od pierwszych chwil zastosowania pomysłu, że ludzi można chronić przed poważnymi chorobami dzięki podawaniu im specjalnie przygotowanych preperatów medycznych zawierających patogeny (osłabione, zinaktywowane lub też ich fragmenty). Zastosowanie idei tej, godnej podziwu i uznanej przez świat medyczno-naukowy za jedno z najdonioślejszych osiągnięć ludzkości, od zawsze budziło protesty, oparte na różnych przesłankach. Co zaskakujące, mógł zmienić się sposób szerzenia tychże protestów (ludzie w XIX wieku nie mieli oczywiście dostępu do telewizji czy internetu), ale ich treść nie uległa zasadniczym zmianom przez te wszystkie lata.

Ciekawostką jest fakt, że aktywność przypominająca działania antyszczepionkowców miała miejsce nawet jeszcze przed wprowadzeniem idei szczepień w życie – za początek czego uznaje się prace Edwarda Jennera nad uodpornieniem ludzi i masowymi szczepieniami przeciw ospie prawdziwej. W 1721 roku, w nękanym przez dużą epidemię ospy Bostonie, jeden z lekarzy, Zabdiel Boylston, przy aktywnym wsparciu Cottona Mathera, wpływowego purytańskiego pamflecisty, zastosował technikę wariolacji (celowego zakażenia materiałem zawierającym wirusy ospy prawdziwej – Variola, stąd nazwa) na ponad dwustu osobach. Mather spotkał się z dużą dezaprobatą, atakowano go nawet fizycznie, a sam pisał, że nigdy nie widział, żeby diabelskie podszepty zebrały tak duże żniwo, jak w przypadku zachowania osób atakujących ideę chronienia ludzi przed groźną chorobą.

Wędrując jeszcze głębiej w przeszłość – istnieje przypuszczenie (choć niewiele jest na to dowodów), że czynności przypominające szczepienia znane były bardzo wcześnie, w pierwszym tysiącleciu naszej ery, a stosowali je ponoć Chińczycy. Być może wiedziano o nich także w Europie. Dwaj osiemnastowieczni włoscy lekarze, Emanuel Timoni i Giacomo Pylarini pisali w 1714 roku, iż podobne zabiegi znali ich przodkowie. A doktor James Kirkpatrick w swoim dziele z 1761 roku “The Analysis of Inoculation: Comprizing the History, Theory, and Practice of It: with the Occasional Consideration of the Most Remarkable Appearances in the Small Pocks” zanotował istnienie sprzeciwów wobec tego typu praktyk. Sprzeciwów ze strony duchowieństwa, opierających się na twierdzeniu, że taka ochrona ludzi przed chorobami stanowi bunt wobec woli Boga i że stosujących ją spotka wieczne potępienie.

O ospie prawdziwej i pierwszej fali ruchów antyszczepionkowych przeczytać można w tej notce.

Krztusiec i druga fala ruchów antyszczepionkowych

Druga fala ruchów antyszczepionkowych miała zasięg globalny, protesty odnotowano w Europie, Azji, Australii i Ameryce Północnej, dotyczyły one szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTP, zwaną dawniej Di-Per-Te), a kontrowersje wzbudzała zwłaszcza tzw. pełnokomórkowa szczepionka przeciwkrztuścowa.

W Szwecji wprowadzono ją w latach pięćdziesiątych XX w. W 1967 roku jeden z tamtejszych lekarzy, Justus Ström, stwierdził, że krztusiec nie jest groźny w nowoczesnym szwedzkim społeczeństwie i że szczepić nie warto. Wkrótce potem pojawiły się doniesienia o neurologicznych powikłaniach poszczepiennych. Wszystko to spowodowało spadek zaufania do szczepionki i zmniejszenie liczby szczepionych dzieci.

Podobnie sytuacja wyglądała w Japonii, gdzie DTP wprowadzono w 1947 roku. Skutkiem masowych szczepień było zmniejszenie zachorowalności do tego stopnia, że zaczęto wspominać o tym, iż szczepionka nie jest już potrzebna. Emocje wzbudził również fakt, że dwoje dzieci zmarło po szczepieniu. W związku z tym zaprzestano stosowania szczepień przeciw krztuścowi w ogóle. Wynikiem była epidemia, która wybuchła w 1979 roku, z 13 tysiącami chorych i 41 zgonami. Japończycy wprowadzili więc szczepienia ponownie, tym razem z użyciem nieco bezpieczniejszej przeciwkrztuścowej szczepionki bezkomórkowej i chorobę udało się opanować.

Szczepionka DTP była w użyciu w Wielkiej Brytanii od lat pięćdziesiątych XX w. Mimo że nie spowodowała całkowitego zniknięcia krztuśca, znacząco wpłynęła na zmniejszenie częstości jego występowania. W latach czterdziestych krztusiec zbierał bowiem spore żniwo, szczególnie wśród niemowląt. Była to główna przyczyna śmierci dzieci z powodu chorób zakaźnych w tamtych latach. Po wprowadzeniu rutynowych szczepień liczba przypadków choroby malała, aż krztusiec przestał budzić zainteresowanie i emocje. Aż do lat siedemdziesiątych, do czasu doniesienia z jednego z londyńskich szpitali, że ponad trzydzieścioro dzieci miało niepokojące objawy neurologiczne po szczepieniu DTP. Informacje pojawiły się w telewizji i prasie, powołano stowarzyszenie The Association of Parents of Vaccine Damaged Children, którego celem było ukazanie opinii publicznej ryzyka związanego ze szczepionką. Świat medyczny był podzielony, co tym bardziej dezorientowało społeczeństwo. W 1977 roku doktor Gordon Stewart ze szpitala w Glasgow opublikował wyniki badań świadczących o tym, że DTP wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia powikłań neurologicznych. Spowodowało to dyskusję na łamach czasopism naukowych oraz prasy popularnej. Wreszcie przeprowadzono niezależne, na szeroką skalę zakrojone badania, które wykazały, że mimo iż w istocie stosowanie szczepionki przeciwkrztuścowej wiązać się może z pewnymi efektami ubocznymi, to ryzyko ich wystąpienia jest niezwykle małe. Dzięki tej wiedzy rozpoczęto kampanię na rzecz powszechnych szczepień, i to kampanię bardzo szeroko zakrojoną, widoczną we wszystkich mediach.

Dyskusje na temat szczepień przeciw krztuścowi pojawiły się ponownie na początku lat osiemdziesiątych. Tym razem udało się jednak pokazać opinii publicznej, że nie ma dowodu na to, iż szczepionka przeciwkrztuścowa powoduje trwałe następstwa neurologiczne.

W Stanach Zjednoczonych antyszczepionkowe kontrowersje wywołane zostały w 1982 roku filmem dokumentalnym “DTP: Vaccine Roulette”, który pokazywał negatywne skutki szczepienia, a minimalizował efekty pozytywne. Niezadowoleni rodzice założyli własne organizacje, chcąc protestować przeciw szczepieniom, jednakże świat medyczno-naukowy tym razem nie zamknął się w obrębie czasopism naukowych (jak to w dużej mierze było w Wielkiej Brytanii), ale wykorzystał mass-media. Stowarzyszenia medyczne, takie jak American Academy of Pediatrics i American Medical Association dołączyły do Centers for Disease Control and Prevention w prowadzeniu kampanii pro-szczepionkowej. Dzięki temu w USA liczby zaszczepionych przeciw krztuścowi utrzymywały się na niezłym poziomie.

Aż do 2010 roku. Niestety, między innymi na skutek działalności ruchów antyszczepionkowych, spadek liczby uodpornionych osób w społeczeństwie spowodował znaczący wzrost chorujących na krztusiec w Kalifornii. Zanotowano tam ponad cztery tysiące przypadków choroby, a zmarło z jej powodu dziesięcioro dzieci. W odpowiedzi, w roku 2011, wprowadzono dodatkowe obowiązkowe szczepienia przy użyciu DTP dla uczniów szkół publicznych i prywatnych. A w tej chwili coraz więcej mówi się o powracającym zagrożeniu krztuścem nie tylko w USA.

Wygląda więc na to, że druga fala ruchów antyszczepionkowych przeszła płynnie w falę trzecią, czyli tę, która ma miejsce obecnie.

MMR i trzecia fala ruchów antyszczepionkowych

W 1998 roku doktor Andrew Wakefield opublikował dane, z których wynikało, że istnieje związek przyczynowo-skutkowy między szczepionką MMR, a zapaleniem jelit i co ważniejsze – autyzmem. Informację podchwyciły media. Dało to początek antyszczepionkowej histerii oraz popularnemu w wielu krajach mitowi, że szczepionki powodują autyzm (a jest to niewątpliwie mit, gdyż bardzo dokładnie przeprowadzono wiele badań, które takiego związku nie wykazały). Stwierdzono też, że Wakefield postępował nieetycznie w stosunku do swoich pacjentów i fałszował wyniki badań, wykazując się ogólnie nierzetelnością i nieuczciwością zawodową. Po wnikliwym dochodzeniu większość współautorów artykułu wycofała się, Wakefield został ukarany naganą ze strony brytyjskiego General Medical Council (za łamanie etyki zawodowej, w tym konflikt interesów) oraz odebrano mu prawo wykonywania zawodu lekarza na terenie Wielkiej Brytanii. Wreszcie w 2010 roku, na podstawie niezbitych dowodów, czasopismo Lancet oficjalnie wycofało artykuł Wakefielda.

Niestety zniszczenia zdołały się już dokonać. Wielu rodziców, nastraszonych przez Wakefielda i zwolenników jego teorii, przestało szczepić dzieci szczepionką MMR. Skutkiem tego (choć nie tylko tego) jest coraz większa liczba przypadków odry i świnki w wielu krajach Europy i poza Europą. Sytuacja ta niepokojąca jest do tego stopnia, że specjaliści w Stanach Zjednoczonych ostrzegali niedawno obywateli swego kraju przed podróżami do Europy, ze względu na potencjalne ryzyko zachorowania na odrę.

Elementem trzeciej fali ruchów antyszczepionkowych jest także hasło “Green Our Vaccines”. Kwestia bardziej „ekologicznych” i „nietoksycznych” szczepionek pojawiła się po szeroko rozpropagowanych podejrzeniach, że tiomersal – związek rtęci stosowany w niektórych szczepionkach jako konserwant – może powodować autyzm. W 1999 roku amerykańskie organizacje medyczne zdecydowały o wycofaniu albo zmniejszeniu zawartości tiomersalu w szczepionkach. Firmy farmaceutyczne miały tego dokonać wyłącznie z ostrożności – zajmujący się bezpieczeństwem szczepionek Institute of Medicine’s Immunization Safety Review Committee oficjalnie stwierdził bowiem, że związku autyzmu ze szczepionkami zawierającymi tiomersal nie ma. Notabene, w tej chwili specjaliści uważają, że wycofywanie tiomersalu było krokiem zbyt pochopnym i może narazić na szwank próby eliminacji niektórych chorób, szczególnie w krajach biedniejszych.

Mimo jednak naukowego wykazania nieszkodliwości szczepionek z tiomersalem, ruchy antyszczepionkowe cały czas próbują forsować kwestię badań pod kątem ukrywających się w szczepionkach różnych toksycznych substancji. Rolę odgrywają tu niektórzy celebryci (np. Jenny McCarthy) głosząc, że istnieje związek między szczepieniami i autyzmem i że firmy farmaceutyczne powinny usunąć wszelkie tego rodzaju „toksyny” z produkowanych preparatów.

Podsumowanie

Szczepionki i powszechne szczepienia są jednym ze świetniejszych dokonań ludzkości. Jednak od samego początku walce z chorobami zakaźnymi towarzyszy sprzeciw ruchów antyszczepionkowych. Ich zastrzeżenia nie zmieniły się wiele na przestrzeni ponad dwustu lat. Nadal dotyczą kwestii bezpieczeństwa i skuteczności szczepionek, problemów związanych z wolnościami obywatelskimi, obejmują też pytania o konflikt między szczepieniami a religią. Ruchy antyszczepionkowe wciąż posługują się zręcznym żonglowaniem nieprawdziwymi danymi, przeinaczonymi teoriami naukowymi i wzbudzaniem strachu przed spiskami, czym poważnie szkodzą społeczeństwom.

Skąd się to bierze? Skąd bierze się wiara w pseudomedycynę, informacje niepotwierdzone naukowo, a często także niebezpieczne dla zdrowia? Czy jest to ogólny brak zaufania do nauki i naukowców, obecny nawet w XXI wieku? Niezrozumienie hermetycznego języka nauki? Odruchowa niechęć do wszelkich zabiegów administracyjnych? A może raczej wiara w to, że „naturalne” jest zawsze lepsze niż to, co wyprodukowano gdzieś w zimnym i sterylnym laboratorium (czyli że  „naturalna” odra jest lepsza, niż zapobieganie jej)? A może, szczególnie w przypadku szczepionek, znaczenie ma krótkowzroczność i reagowanie tylko na bezpośrednie, widoczne zagrożenie (w końcu choroby, z którymi poradziliśmy sobie w Europie dzięki szczepieniom, nie wydają się nam groźne, bo nie obserwujemy ich ofiar na co dzień)? A może w ogóle wszystko razem?

Zastrzeżenia wobec szczepień mogły się nie zmienić, zmieniły się natomiast media i zasięg propagowania antyszczepionkowych fobii. Ogromną rolę odgrywa telewizja, a szczególnie internet, dzięki czemu dowolne teorie rozprzestrzeniają się błyskawicznie. Specjaliści uważają, że aktywność ruchów antyszczepionkowych nigdy nie wygaśnie i zawsze będą nam one towarzyszyły. W tej sytuacji zadaniem lekarzy i naukowców jest równie intensywne wykorzystywanie nowoczesnych środków masowego przekazu dla popularyzowania prawdziwej, rzetelnej, niezafałszowanej nauki.

Literatura:
1. Kata, A. (2012). Anti-vaccine activists, Web 2.0, and the postmodern paradigm – An overview of tactics and tropes used online by the anti-vaccination movement Vaccine, 30 (25), 3778-3789 DOI: 10.1016/j.vaccine.2011.11.112
2. Jacobson, R., Targonski, P., & Poland, G. (2007). A taxonomy of reasoning flaws in the anti-vaccine movement Vaccine, 25 (16), 3146-3152 DOI: 10.1016/j.vaccine.2007.01.046
3. Blume, S. (2006). Anti-vaccination movements and their interpretations Social Science & Medicine, 62 (3), 628-642 DOI: 10.1016/j.socscimed.2005.06.020
4. Keelan J, Pavri-Garcia V, Tomlinson G, & Wilson K (2007). YouTube as a Source of Information on Immunization: A Content Analysis JAMA: The Journal of the American Medical Association, 298 (21) DOI: 10.1001/jama.298.21.2482
5. Poland GA, & Jacobson RM (2011). The age-old struggle against the antivaccinationists. The New England journal of medicine, 364 (2), 97-9 PMID: 21226573
6. Baker, J. (2003). The pertussis vaccine controversy in Great Britain, 1974–1986 Vaccine, 21 (25-26), 4003-4010 DOI: 10.1016/S0264-410X(03)00302-5

Mylenie grypy z przeziębieniami zdarza się dość często. Mniej często, jak sądzę, można spotkać się ze stwierdzeniami, że grypa i tzw. grypa żołądkowa to to samo albo przynajmniej coś zbliżonego. Ten sam wirus może? I warto polecać  szczepionki przeciwgrypowe celem zapobiegania grypom żołądkowym?

Nie. Wirus grypy i wirusy grypy żołądkowej to zupełnie coś innego. Należą do różnych grup, powodują różne choroby, inne jest leczenie, profilaktyka i epidemiologia. Dezorientację powoduje nazwa – “grypa żołądkowa”. Powinno się chyba od niej odejść (co byłoby pewnie trudne, gdyż używana jest powszechnie, nie tylko w języku polskim), tak jak staramy się nie mówić per “pałeczka grypy” o bakterii Haemophilus influenzae.

Zdecydowanie ładniejszą nazwą jest gastroenteritis. To jest właśnie to, zapalenie żołądka i jelita cienkiego. Często powodowane przez różne wirusy (choć nie tylko), ale nie jest to grypa.

Wirusowe gastroenteritis charakteryzuje się jednoczesnym (na ogół) występowaniem wymiotów i wodnistej biegunki, wraz z bólami i skurczami brzucha oraz gorączką. Trwa kilka – kilkanaście dni. Nie wymaga specjalnego leczenia, poza doustnym uzupełnianiem płynów i elektrolitów (chyba że stan pacjenta się nie poprawia). Wirusy powodujące gastroenteritis przenoszą się drogą fekalno-oralną, przez spożywanie skażonych pokarmów i wody, poprzez skażone przedmioty czy ręce, dlatego tak ważna jest osobista higiena.

Rotawirusy

Rotawirusy są chyba najlepiej znanym czynnikiem etiologicznym wirusowego zapalenia żołądka i jelit. Powodem jest zapewne fakt, że często atakują dzieci – są jednym z głównych czynników ciężkiego gastroenteritis u dzieci na całym świecie – ponadto od dłuższego czasu dostępna jest prosta diagnostyka w ich kierunku, w dodatku mamy przeciw nim szczepionkę.

Bardzo piękne rotawirusy (patrz zdjęcie) należą do rodziny Reoviridae i posiadają dość niezwykły genom w postaci dwuniciowego RNA. Zakażają i zwierzęta, i ludzi, a ludzkie rotawirusy powodujące gastroenteritis opisane zostały po raz pierwszy w 1973 roku przez panią Ruth Bishop. Obecnie wiadomo, że istnieje kilka gatunków rotawirusów atakujących człowieka.

W krajach o klimacie umiarkowanym zachorowania wykazują sezonowość, tzn. częstsze są w chłodniejszych miesiącach, zimą i wiosną (co może pomóc odróżnić je od zakażeń bakteryjnych, zdarzających się wtedy, kiedy jest ciepło). Zachorowania są powszechne, niemal każde dziecko przed ukończeniem 5. roku życia uległo przynajmniej jednej infekcji.

Ze względu na szybkie odwodnienie podczas choroby, rotawirusy groźne są przede wszystkim dla małych dzieci (choć dorośli także chorują, tyle że objawy są mniej poważne). Co roku powodują śmierć ponad pół miliona dzieci poniżej 5. roku życia, głównie w Indiach, krajach Afryki środkowej i Chinach.

Zakażeniom można zapobiegać poprzez higienę, ale sama higiena nie wystarczy. Szczęśliwie jest szczepionka, która w znaczący sposób (85-98%) zmniejsza liczbę zachorowań, zwłaszcza ciężkich, u dzieci. Jednak szczepionka przeciw rotawirusom bywa traktowana przez rodziców z nieufnością. Przyczyną tego może być fakt, że pierwszy stosowany preparat – RotaShield – wycofany został z rynku ze względu na związek ze zwiększoną liczbą przypadków wgłobienia jelita u dzieci. Należy zatem podkreślić, że obecnie stosowane szczepionki RotaTeq i Rotarix są skuteczne i bezpieczne.

Oczywiście skuteczność nie wynosi 100%, dlatego też możliwe jest występowanie choroby u osoby uprzednio szczepionej. Kolejne zachorowania są na szczęście łagodniejsze, niż pierwsze. Warto też pamiętać, że samo zachorowanie także nie powoduje powstania trwałej odporności (czyli że niemądre pomysły typu “nie trzeba szczepić, dziecko przechoruje i już nigdy więcej nie zachoruje” są po prostu nierozsądne). W Polsce szczepienie przeciw rotawirusom należy do szczepień zalecanych.

Norowirusy

Wydawałoby się, że norowirusy powinny być nawet lepiej znane niż rotawirusy. Były pierwszymi wirusami, które w ogóle powiązano z gastroenteritis u ludzi, ale przez lata pozostawały na drugim planie. Najnowsze badania pokazały jednak, że norowirusy są nie tylko zdecydowanie najczęstszym czynnikiem etiologicznym nie-bakteryjnego zapalenia żołądka i jelit, ale także głównym czynnikiem gastroenteritis u dorosłych i u dzieci na całym świecie (wpływ na to miała zapewne nie tylko lepsza diagnostyka, ale i szczepienia przeciw rotawirusom).

Norowirusy (czy, jak je wówczas określano, wirusy Norwalk lub Norwalk-like viruses) powodujące zachorowania jelitowe u ludzi opisano po raz pierwszy w 1972 roku, w Norwalk, w stanie Ohio. Należą do rodziny Caliciviridae.

Wirusy te przenoszą się drogą fekalno-oralną, przez zakażoną (kałem, wymiocinami) wodę, przedmioty czy surowe, niegotowane jedzenie. Szczególnie lubią bytować w zwierzętach, które same filtrują pokarm, a są przez ludzi zjadane na surowo. Epidemie związane z zakażonymi partiami ostryg, a także innych owoców morza, opisywane były dość często. Sama byłam świadkiem, kiedy to ofiarą norowirusów padła połowa uczestników konferencji, nomen omen, wirusologicznej, kilkanaście lat temu. Podobne epidemie zdarzają się w szkołach, na uniwersytetach (na moim także, niedawno), domach opieki, a także na statkach wycieczkowych (nie bez powodu określa się te statki jako sick ships). Epidemie mogą wybuchać okrągły rok, choć na półkuli północnej częstsze są zimą i wczesną wiosną, a na półkuli południowej – wiosną i latem. Odporność po przechorowaniu jest tylko czasowa.

Norowirusy są niezwykle zakaźne. Składa się na to zjawisko mała dawka zakaźna (do wywołania choroby wystarczy zaledwie 20-50 cząstek wirusowych), ogromna liczba wirusów wydalana z kałem (10^8-10¹⁰ cząstek na gram kału) i intensywne wydalanie wirusów przez rekonwalescentów. Norowirusy doskonale przeżywają w sokach żołądkowych.

CDC podaje, że każdego roku na gastroenteritis o etiologii norowirusowej choruje ponad 20 milionów ludzi w USA. Uważa się też, że zachorowania te związane są z ponad 70 tysiącami hospitalizacji i 800 zgonami rocznie.

Nie ma leku (poza medykamentami zapobiegającymi odwodnieniu), nie ma szczepionki. Jedyną metodą ochrony przed tymi wirusami jest bardzo rygorystyczne przestrzeganie zasad higieny, zarówno osobistej, jak i publicznie.

W 2012 roku w Australii wykryto i opisano nowy szczep norowirusa – GII.4 Sydney. W tej chwili wiadomo, że powoduje on infekcje również na innych kontynentach, a w USA jest on najpowszechniej występującym norowirusem.

Na koniec tej części warto dodać, że inne kaliciwirusy (czyli, jak kiedyś o nich pisano, małe okrągłe wirusy, SRV, small round viruses) także związane są z zapaleniem żołądka i jelit. Są to sapowirusy (Sapporo-like viruses). Na szczęście nie są tak powszechne jak norowirusy.

Astrowirusy

A skoro mowa o małych okrągłych wirusach, to zaliczano do nich również astrowirusy (rodzina Astroviridae).

Astrowirusy powodują gastroenteritis na całym świecie, zwłaszcza u dzieci, ale na pewno rzadziej niż norowirusy czy rotawirusy. Objawy są podobne, jak w przypadku innych wirusów, z tym, że czasem nie występują wymioty. Transmisja jest także zbliżona, ze szczególnym uwzględnieniem sympatii wirusów do owoców morza.

Adenowirusy

Adenowirusy kojarzą się najczęściej z zakażeniami układu oddechowego. I słusznie, choć od paru lat wskazuje się na nie jako na szczególnie niebezpieczne i potencjalnie śmiertelne czynniki chorobotwórcze u pacjentów z immunosupresją.

Istnieje 51 serotypów adenowirusów, pozaliczanych do 6 gatunków, od A do F. Kilka z nich – głównie dwa serotypy: 40 i 41, należące do gatunku  F, oraz w mniejszym stopniu: 12, 18 i 31 z gatunku A – jest czynnikiem etiologicznym gastroenteritis. Serotypy 40 i 41 odpowiedzialne są za powodowanie 5-20% hospitalizacji dzieci z biegunką.

Adenowirusowe gastroenteritis występuje głównie u dzieci poniżej 2 roku życia, ale zdarzać się może u osób w każdym wieku. Objawem jest przede wszystkim trwająca 7-8 dni biegunka, natomiast wymioty – jeśli są, a obserwuje się je u 80% pacjentów – są łagodne i trwają średnio 2 dni.

Infekcje zdarzają się cały rok, nie wykazując sezonowości.

Literatura:

1. Parashar, U., Burton, A., Lanata, C., Boschi‐Pinto, C., Shibuya, K., Steele, D., Birmingham, M., & Glass, R. (2009). Global Mortality Associated with Rotavirus Disease among Children in 2004 The Journal of Infectious Diseases, 200 (s1) DOI: 10.1086/605025 
2. Morillo SG, & Timenetsky Mdo C (2011). Norovirus: an overview. Revista da Associacao Medica Brasileira (1992), 57 (4), 453-8 PMID: 21876931
3. Caul, E. (1996). Viral gastroenteritis: small round structured viruses, caliciviruses and astroviruses. Part II. The epidemiological perspective. Journal of Clinical Pathology, 49 (12), 959-964 DOI: 10.1136/jcp.49.12.959
4. Zaghloul, M. (2012). Adenovirus Serotypes (40,41) as a Cause of Gastroenteritis Air & Water Borne Diseases, 01 (02) DOI: 10.4172/2167-7719.1000e104
5. Ilustracje pochodzą ze strony CDC oraz z Wikimedia Commons.